Boka samtal
Om du får reda på eller själv upptäcker att en elev har skadat sig själv så föreslå gärna eleven en tid och plats för ett samtal. Då hinner eleven förbereda sig mentalt inför detta möte. Det är bra om du inte är tidspressad under samtalet. Samtalet syftar till att du ska få en bild av elevens psykiska ohälsa och få veta hur allvarligt problemet med självskadebeteende är.
Bemötande
Empati och respekt är viktigt för att en ung person ska våga/vilja visa upp synliga tecken på skador eller berätta om sitt självskadebeteende. Eleven behöver känna att man blir lyssnad till, blir tagen på allvar och att den person man träffar inte är dömande eller fördomsfull. Det gör man till exempel genom att:
- Visa att man vill förstå hur den unge känner sig och upplever sin situation, genom att ställa öppna frågor och bekräfta det lidande man uppfattar hos eleven
- Vara medveten om att eleven kan ha svårt att känna tillit och förtroende till följd av tidigare negativa erfarenheter av att ha berättat om sitt självskadebeteende
- Inte vara fördömande
- Vara medveten om att eleven kan känna skam och skuld och därför inte vill berätta
- Ha ett konstruktivt förhållningssätt och arbeta för att stärka det som är positivt. (Att enbart fokusera stödet till själskadehandlingarna kan förstärka självskadebeteenden genom att signalera att det är så man får uppmärksamhet och stöd).
Bra bemötande är viktigt för att ett förtroende ska växa fram, och kan även ha betydelse för elevens villighet att vid behov söka och ta emot hjälp från andra verksamheter.
Ställa frågor
Ett sätt att ställa frågor vid misstanke om självskadebeteende är att inleda med en mer öppen fråga, till exempel:
- ”Hur tycker du att du mår?”
Därefter kan man ställa en följdfråga:
- ”Vad brukar du göra när du inte mår bra?” eller
- ”När du mår dåligt, hur gör du då?”
Det kan ibland vara bra att ställa specifika frågor, till exempel
- ”Har du medvetet skurit, rispat, bränt dig själv?”
- ”Blir du ibland så arg att du skadar dig själv?”
Många elever försöker dölja att de har skadat sig själva Be eleven berätta var på kroppen hen har skadat sig.
Om eleven berättar att hen självskadat kan man också ställa några frågor för att få veta om problemet är pågående och om eleven fått någon hjälp. Exempel på frågor:
Aktualitet
- ”När var senaste gången du skadade dig själv/gjorde […]?”
Möjligheten finns att det man ser är ärr från ett tidigare självskadebeteende men att personen nu är frisk.
Pågående vård/stöd
- Har du sökt hjälps för att du skadar dig själv/[…] tidigare?
- Vilket hjälp har du fått?
Stöd i familjen
- Vet någon i din familj om att du skadar dig själv?
- Känner du att du får stöd hemifrån?
Om den som skadar sig är mycket ung eller saknar stöd hemifrån kan det bedömas mer akut att få komma till en samtalsperson snarast.
Bedöm akuta behov
Det finns ett samband mellan suicidförsök och självskadebeteende men hur det sambandet ser ut är inte alltid tydligt och inte heller något som de som forskar på självskadebeteende är överens om. De flesta som skadar sig själva har inte för avsikt att ta sitt liv.
Att göra en bedömning av suicidrisken är därför viktigt. Det bästa sättet att ta reda på om någon funderar på eller planerar att ta sitt liv är att fråga dem. Det kan kännas som en lättnad att få berätta.
Det fungerar ofta bra att ställa raka frågor, som till exempel
- Känner du att livet inte är värt att leva, eller
- Har du känslan av att vilja ta ditt liv?
Om svaret på frågorna ger anledning till att fråga vidare kan man sedan ställa frågor som till exempel
- Har du planer på att ta ditt liv?
- Har du funderat på hur du skulle ta ditt liv?
- Har du tillgång till de du skulle behöva för att genomföra planen? (Tillgång till tabletter, gift, vapen etc)
- Har du beslutat dig för när du ska ta ditt liv?
- När planerar du att ta ditt liv?
Frågorna bör alltid ställas med stor omsorg, omtanke och medkänsla. Om man bedömer att det finns en suicidrisk bör man hjälpa ungdomen att ta kontakt med psykiatrin för en bedömning. Lämna aldrig en akut självmordsnära person ensam. Bedömer du att situationen är akut, ring alltid 112 eller åk till en akutmottagning.
Läs mer om självmordstankar och suicidförsök.
Fördjupad kartläggning
Självskadebeteende är inte sällan ett symptom på andra svårigheter som eleven har svårt att hantera.
Erfarenheter som är mer förekommande bland unga med självskadebeteende är bland annat:
- Svåra livserfarenheter t.ex. mobbing
- Psykiatrisk sjukdom, framför allt depression
- Upplevelser av negativa känslor och svårigheter att hantera dessa,
- En tendens att tappa verklighetsuppfattningen vid stark stress
- Svårigheter att sätta ord på och beskriva känslor
- Negativ självbild med självkritik och upplevelser av tidig försummelse och anknytningsproblem.
- Försummelse, kritik och brist på stöd i familjen.
- Socioekonomisk utsatthet
- Ensamhet
- Att tillhöra en sexuell minoritet
- Kroppslig sjukdom
Att ta reda på mer och ringa in problematiken handlar om att se helheten och frågor bör ställas kring allmänt mående, livssituation samt kring själva självskadebeteendet. Att ställa frågor kring ungdomens hela livssituation för att få en helhetsbild av frisk- och riskfaktorer kallas ibland för att genomföra en övergripande kartläggning. En övergripande kartläggning sker i samarbete med ungdomen. Att skapa en bra allians redan under kartläggningen bidrar till en bra grund för det fortsatta arbetet.
Exempel på öppna frågor kring risk- och skyddsfaktorer.
- Vill du berätta hur du har det hemma/i familjen/i relationen?
- Vill du berätta hur du har det i skolan/på arbetet?
- Vill du berätta lite om vad du gör på fritiden?
Öppna frågor kan kompletteras med strukturerade formulär för att ta reda på mer om hur personen mår och för att fånga in olika typer av psykisk ohälsa. Forskning visar att om man använder strukturerade checklistor och formulär när man kartlägger hur någon mår som en del av samtalet ökar sannolikheten att man gör en mer korrekt bedömning. Det beror framför allt på att risken att missa viktig information minskar. Strukturerade checklistor och formulär är därför ett bra komplement till ett kartläggningssamtal.
Fördjupade frågor om självskadebeteendet
För att få en bild av självskadebeteendet bör man ställa frågor kring historik, metoder och omfattning. Frågorna kan vävas in som en del i samtalet och anpassas efter ålder och situation. Det man bör ställa frågor kring är
Historia, metoder och omfattning
- När skadade ungdomen sig första gången? När i tid och om det var i samband med någon särskild händelse.
- Sedan den första gången – hur många gånger har man skadat sig?
- På vilket sätt har man skadat sig själv? Har man skadat sig på flera olika sätt? Finns det skador som behöver tas om hand av medicinsk personal? Kan ibland vara så att man gått från att skada sig själv så att det syns till andra sätt för att undvika omgivningens reaktioner.
- Hur har självskadebeteendet förändrats över tid? Har det blivit värre/bättre? Finns det mönster när man gör det (tex stress i skolan/händelser i familjen etc)?
- Hur blir det för dig när det är som värst?
Funktion och konsekvens
Det finns många olika anledningar till varför en ungdom skadar sig själv och ta reda på vilken funktion handlingen har är viktigt för att förstå varför någon skadar sig själv. För att ringa vilken funktion det fyller för ungdomen att skada sig själv kan man ställa frågorna:
- När skadar sig ungdomen sig? Vilka situationer? Vilka miljöer? I grupp?
- Hur är situationen innan ungdomen skadar sig själv? Hur känner sig ungdomen då?
- Hur känns det/blir det direkt efteråt?
- På vilket sätt påverkar självskadebeteendet ungdomen i vardagen?
Självskattningsformulär
Det finns flera olika självskattningsformulär som kan användas som stöd i arbetet med att ringa in självskadebeteende, till exempel:
- DSHI-9. Ett formulär med nio frågor om olika sätt att direkt skada sig själv. Ungdomen kan svara på frågorna själv genom att kryssa i de alternativ som passar eller så kan man göra det gemensamt där samtalspersonen ställer frågorna och kryssar i de alternativ som stämmer.
- ISAS (Inventory of Statements About Self-injury). Ett formulär i två delar där den första delen finns frågor som kan användas vid kartläggning av ett självskadebeteende.
Båda dessa formulär finns tillgängliga på nationella självskadeprojektets hemsida under utbildning/webutbildning.
I vissa fall kan man behöva konsultera kollegor på mottagningen eller ta hjälp av medarbetare inom andra verksamheter om man känner sig osäker på hur man ska tolka informationen. I en del fall kan det även krävas fler än ett tillfälle för att samla in den information som behövs för att kunna göra en bedömning.
Bedömning
Vid en bedömning av vilket stöd ungdomen kan vara i behov av bör man ta hänsyn till helheten såväl som själva självskadebeteendet. Beslutet om hur man väljer att gå vidare bör bygga på:
- Antal tillfällen som man skadat sig själv. Det finns ingen en evidens att utgå ifrån när det gäller antal tillfällen som en ungdom ska ha skadat sig för att problemet ska definieras som allvarligt. En tumregel brukar vara att om ungdomen skadat sig själv fler än fem gånger det senaste halvåret så bör man betrakta problemet som allvarligt.
- Hur påverkar självskadebeteendet vardagen. Hur fungerar skolan/arbetet, hur fungerar fritiden, hur påverkar det relationen till familj och vänner?
- Suicidriskbedömning. Finns det risk för att ungdomen är suicidal eller suicidnära. Om så är fallet bör kontakt med psykiatrin upprättas omgående.
- Finns det andra symptom på psykisk ohälsa. Ett självskadebeteende är sällan en isolerad företeelse och det är vanligt att det är en del av en större problematik. En bedömning av den psykiska hälsan i stort och hur eventuella problem påverkar ungdomen i vardagen bör göras.
- Vilka styrkor och skyddande faktorer finns. Vad finns det för skyddande faktorer hos ungdomen själv och i omgivningen. Får ungdomen stöd från familj/anhörig, finns det ett socialt nätverk av vänner runt ungdomen, går det bra i skolan/har man ett arbete som man trivs med, har ungdomen bra självkänsla, kan kontrollera sina impulser, har bra hopp om framtiden/drömmar?
Utifrån den helhetsbild som framträder efter den övergripande kartläggningen och utifrån ungdomens önskemål fattas ett beslut om hur man går vidare. Det handlar dels om att fatta beslut om vilket typ av insats ungdomen eventuellt behöver och vilket stöd som kan erbjudas av elevhälsan/skolan.
Oberoende om eleven har hjälp från en annan verksamhet har skolan och elevhälsan ansvar för att ge eleven stöd för att kunna delta i skolans verksamhet på bästa sätt utifrån sina förutsättningar.
Lotsa och remittera
Unga som skadar sig själva är ingen homogen grupp och olika ungdomar kan behöva stöd från olika typer av verksamheter. Det kan både handla om förebyggande och tidiga insatser till unga med lindriga besvär och att uppmärksamma unga med svårare problematik och hjälpa ungdomen till rätt vård.
Om eleven bedöms ha behov av insatser från annan vårdverksamhet tar elevhälsan kontakt/skriver remiss till BUP i samråd med eleven och/eller vårdnadshavarna (utifrån elevens ålder och mognad). Ibland kan det vara bra om personal från elevhälsan följer med vid första bedömningssamtalet.
Om den psykiska ohälsan hänger samman med sociala problem som kan relateras till exempelvis hemförhållanden kan även socialtjänsten behöva involveras.
Elevhälsan kan fungera som stöd när det gäller att motivera ungdomen till att söka och/eller ta emot hjälp från en annan verksamhet.
Orosanmälan
Vid risk för att ett barn far illa ska anmälan göras till socialtjänsten. Läs mer om orosanmälan.
Samverkan med andra verksamheter
En del barn och ungdomar med psykisk ohälsa har insatser från flera olika verksamheter och då kan en samordnad individuell plan (SIP) behöva upprättas. Elevhälsan kan ha behov av att konsultera specialistnivå när det gäller elever med psykisk ohälsa och självskadebeteende. Elevhälsan behöver kunna kontakta BUP för att samråda anonymt kring en elev. Det kan gälla bedömningen av hur allvarlig den psykiska ohälsan och självskadebeteendet är.
Samarbeta med vårdnadshavare
Elever som självskadar kan uppleva att de inte får det bemötande och stöd de behöver från sin familj. Det kan också vara svårt att som förälder veta hur man ska stötta sitt barn.
Vårdnadshavarna behöver känna till problemet. Kontakt med vårdnadshavarna tas i samråd med eleven (utifrån elevens ålder och mognad). Det händer att elever motsätter sig att skolan kontaktar vårdnadshavarna för att informera om självskadebeteendet. I den situationen är det särskilt viktigt att vara tydlig och involvera den unge i kontakten och på så sätt visa respekt för elevens tankar och känslor.
Tillsammans med eleven och vårdnadshavare kan man tillsammans komma överens om hur man ska gå vidare för att hjälpa eleven.
Stöd i skolan
Oavsett om eleven får insatser från exempelvis BUP eller socialtjänsten så kvarstår alltid skolans ansvar för att elevens skolsituation och lärande ska fungera så bra som möjligt. Elevhälsans kan bidra till ökad förståelse för elevens situation. Krav, förväntningar, bemötande och undervisning kan behöva anpassas. Andra insatser för att skolsituationen ska fungera kan handla om bland annat organisatoriska lösningar under en period eller samtalsstöd. Det kan vara bra om en elev med självskadebeteende har en namngiven person på skolan som hen snabbt kan få kontakt med vid behov, till exempel visa sms.
Samtalsstöd vid lindrig problematik
Elevhälsan kan erbjuda stödjande samtal till elever med lindrig självskadeproblematik. Stödet bör begränsas till elever som prövat att skada sig någon enstaka gång och där självskadehandlingar inte utvecklats till en vana för att hantera ångest. Elevhälsan bör ha tillgång till handledning från verksamheter med inriktning på psykisk hälsa när skolan ger samtalsstöd vid självskadehandlingar.
Psykoedukation
Psykoedukativa insatser, det vill säga riktad och strukturerad information till personer med psykiska problem, syftar till att erbjuda kunskap och förståelse för problemet. Psykoedukation har visat sig vara ett bra sätt att lära sig förstå och hantera sina egna reaktioner och känslor. Ofta ingår det även övningar i att hantera vardagliga situationer på ett konstruktivt sätt. Psykoedukation/psykopedagogik avser riktad information i olika former till personer med psykiska problem, vanligen också till deras familjer, om problemens natur, samtal med och om patienten om deras sätt att och relatera till varandra. Det ingår också träning enligt beteendeterapeutiska principer för samtliga i att hantera vardagliga situationer på ett konstruktivt sätt.Psykoedukation kan erbjudas i olika former, bland annat individuellt, i grupp och på nätet. När det gäller självskadebeteende och gruppbehandling är det bra att fokusera på färdigheter för att bemästra självskadebeteendet.
Tips på material:
- På umo.se finns information om självskada som riktar sig till unga
- SHEDO. En ideell förening vars syfte är att sprida kunskap om ätstörningar och självskadebeteende, ge stöd åt drabbade och anhöriga samt arbeta för en bättre vård för dessa patientgrupper.
- Färdighetslistan. Stöd till unga som vill sluta skada sig själv (Shedo).
- Nationella Självskadeprojektet. Samlar kunskap och information om självskadebeteende.
Stödjande samtal
Ett stödjande samtal är ett samtal som är inriktat på att lösa eller lindra ett problem eller en svårighet. Det finns olika typer av stödjande samtal, till exempel motiverande samtal eller pedagogiska samtal. Ett respektfullt, bekräftande och intresserat förhållningssätt är viktigt när man möter unga med självskadebeteende.
Stödjande samtal kan vara del i det förebyggande arbetet eller en del av behandlande insats. Fokus kan vara på sådant som identifierats som ett problemområde under kartläggningen. Det kan handla om sådant som gör att ungdomen känner sig orolig, stressad, ledsen eller arg. Ungdomen kan även behöva stöd i att hantera en svår händelse eller situation. Det kan handla om en kris, som till exempel en skilsmässa eller en förälder som är sjuk eller har avlidit. Ett annat är exempel är frågor som rör identitet och att bli vuxen.
Stödjande samtal kan också handla om att förstå de känslor som leder fram till att ungdomen skadar sig själv och att gemensam hitta sätt att hantera känslorna och på sätt förebygga att man skadar sig .
Motiverade samtal
Motiverande samtal är hjälpsamt att använda om ungdomen är ambivalent till att upphöra med det självskadande beteendet.
Att ställa ultimatum och försöka tvinga personer med självskadebeteende att sluta skada sig är ineffektivt och kan till och med försämra och skada dessa personer. Motiverande samtal (förkortas MI; motivational interview) kan vara ett effektivt sätt att öka personens vilja att förändras. Fokus i MI är att visa respekt för att personen själv bestämmer och har kontroll över sin förändring.”
I och med att MI visat på positiva effekter vid andra svåra tillstånd som missbruk, rökavvänjning och ätstörningar (Kress & Hoffman, 2008) är det troligt att det också hjälper vid självskadebeteende. Faktorer som visat sig vara mycket viktiga för att förändring ska äga rum är personens egen motivation, personens tilltro till att kunna förändras och eget engagemang och åtagande. Den som möter en person som har ett självskadebeteende kan också genom att använda MI underlätta för personen att känna hopp under förändringsprocessen, vilket har visat sig vara väldigt viktigt för att uppnå förändring (Kress & Hoffman, 2008).
Läs mer om motiverande samtal
Uppmuntra eleven till positiva aktiviteter
Att göra saker som man tycker om och att påminnas om att man mer än vad det känns som kan betyda mycket. Elevhälsan kan erbjuda stöd att fortsätta eller återuppta aktiviteter som eleven tycker om att göra.
Sätt mål
För att vara säker på att de insatser som erbjuds unga har den effekt man vill att de ska ha behöver man under pågående insats och efter avslutad kontakt följa upp insatsen.
Innan man bestämmer sig för att inleda en insats tillsammans med en ungdom som skadar sig själv har man oftast satt upp ett mål. Målet formuleras alltid tillsammans med ungdomen och kan handlar både om sådant som har direkt med självskadebeteendet att göra och sådant som indirekt påverkar det. Målen bör vara konkreta och tydligt formulerade på ett sådant sätt som gör det möjligt att följa upp att målen har uppnåtts. Socialstyrelsen har tagit fram ett stödmaterial för hur man kan arbeta med att sätta tydliga mål som kallas för Med mål i sikte – målinriktad och systematisk utvärdering av insatser för enskilda personer.
Exempel på mål som man kan sätta upp tillsammans med ungdomar som har ett lindrigare självskadebeteende
- Har minskat sitt självskadebeteende/ följs upp varje vecka.
- Minskat delaktighet i slagsmål/ följs upp varje vecka.
- Har inte haft sex mot sin vilja/ följs upp varje vecka.
Det behövs också mål med fokus på att öka beteenden:
- Gå heltid i skolan. Antal dagar/halvdagar följs upp
- Umgås mer med vänner/familj. Mer konkreta delmål behövs
- Börja på en fritidsaktivitet. Antal tillfällen/ tillfredsställes kan skattas och följas upp.
